Bulletin d'adhésion au Groupe pour l'année 2010
(à imprimer et compléter)

Nom: Prénom:
   
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Coordonnées professionnelles :
 
 
 
 
 
Tél. : Fax :
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Montant de la cotisation :    
  • Promotion 2000 et suivantes :
  • Autres promotions :
25 Euros
50 Euros

Ci-joint chèque à l'ordre de Anciens Centrale Provence,
à renvoyer à l'adresse suivante :

Xavier SIRETA
46 avenue Saint Jérôme
13100 AIX EN PROVENCE

Je souhaite que mes coordonnées personnelles n'apparaissent pas dans l'annuaire du Groupe de Provence
Je souhaite recevoir les circulaires du Groupe de Provence et du Greco par courrier