Bulletin d'adhésion au Groupe pour l'année 2008
(à imprimer et compléter)

Nom: Prénom:
   
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Coordonnées professionnelles :
 
 
 
 
 
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Montant de la cotisation :    
  • Promotion 1998 et suivantes :
  • Autres promotions :
25 Euros
50 Euros

Ci-joint chèque à l'ordre de Anciens Centrale Provence,
à renvoyer à l'adresse suivante :

Philippe ROSE
Les Vergers
76 square Michel Ange
13320 BOUC-BEL-AIR
Je souhaite que mes coordonnées personnelles n'apparaissent pas dans l'annuaire du Groupe de Provence
Je souhaite recevoir les circulaires du Groupe de Provence et du Greco par courrier